SOUHLAS VLASTNÍKA/spoluvlastníka 
pOZEMKU
s podáním žádosti o dotaci na výměnu zdroje tepla z dotačního programu Jihočeského kraje 
Snížení emisí z lokálního vytápění domácností (kotlíkové dotace) v Jihočeském kraji 
a s realizací všech souvisejících opatření 

1. VLASTNÍK/SPOLUVLASTNÍK* POZEMKU
Jméno 		
Příjmení 		
Titul		
Datum narození		
Trvale bytem (ulice, č. p., obec, PSČ)		
Telefon		
E-mail		

2. MÍSTO REALIZACE (identifikace parcely, na níž se nachází rodinný dům/bytová jednotka, kde bude realizována výměna zdroje tepla a další související opatření)
Číslo listu vlastnictví parcely, na níž se rodinný dům/bytová jednotka nachází		
Vlastnický podíl na parcele, na níž se rodinný dům/bytová jednotka nachází		
Číslo parcely, na níž se rodinný dům/bytová jednotka nachází		
Katastrální území		
Obec		
PSČ		

Jako vlastník/spoluvlastník* parcely specifikované v části 2. tohoto formuláře souhlasím s podáním žádosti o dotaci na výměnu zdroje tepla z dotačního programu Jihočeského kraje Snížení emisí z lokálního vytápění domácností (kotlíkové dotace) v Jihočeském kraji a v případě přidělení dotace s realizací všech opatření spojených s výměnou zdroje tepla v rodinném domě/bytové jednotce nacházející/m se na této parcele dle podmínek dotačního programu a smlouvy o poskytnutí dotace.

3. DATUM A PODPIS VLASTNÍKA/SPOLUVLASTNÍKA* POZEMKU
Datum		
Podpis